К.М. Кубраков, В.М. Семенов, И.А. Ковалева 

 

---

РЕЗЮМЕ

Цель. Установить роль Acinetobacterspp. в развитии гнойных менингоэнцефалитов, оценить уровень бета-лактамазной активности ликвора и провести анализ ее клинической значимости у нейрохирургических пациентов.

Материал и методы. Изучены положительные бактериологические анализы ликвора, полученные у 52 пациентов нейрохирургического отделения УЗ «Витебская областная клиническая больница» в 2010-2015 годах с гнойным менигоэнцефалитом (МЭ). Идентификация и чувствительность микроорганизмов выполнена тест-системами на микробиологическом анализаторе АТВ Expression. Для оценки бета-лактамазной активности (БЛА) ликвора использовали тест-систему «Биолактам» (ООО «Сивитал», Республика Беларусь).

Результаты. Из 57 выделенных штаммов 38,60% (95% ДИ: 25,56-51,63) составляла грамположительная флора, 61,40% (95% ДИ: 48,37-74,44) –грамотрицательные микроорганизмы. Грамположительная флора была представлена родом Staphylococcus21,05%, (95% ДИ: 10,14-31,97) и семейством Streptococcасеае 17,54%, (95% ДИ: 7,36-27,73). Грамнегативные бактерии включали: A. baumannii 36,84% (95% ДИ:23,93-49,76), P. аeruginosa12,28% (95% ДИ: 3,49-21,07), K. pneumonia 10,53% (95% ДИ: 2,53-18,74) и Cirtobacter 1,75%.

Медиана БЛА ликвора (n=17) равнялась 41,82% (95% ДИ: 27,22-56,44); min 5,60%, max 78,29%. При A. baumannii(n=8) значение БЛА ликвора составило 43,01% (95% ДИ: 17,63%-68,49%). Возбудитель был резистентен в 100% случаев к цефалоспоринам III-IV поколения и имипенему, в 83% к меропенему и амикацину, в 66% к офлоксацину и ципрофлоксацину, в 50% к левофлоксацину, к ампициллин/сульбактаму 0% случаев.

Заключение. В 61,40% случаев гнойных МЭ в позднем послеоперационном периоде вызывается грамотрицательными возбудителями. Ведущим возбудителем гнойных МЭявляетсяA. baumannii (36,84%). БЛА ликвора с A. baumannii выше порогового значения (20%) в два раза и составляет 43,01%. При этом возбудитель проявляет высокую резистентность к цефалоспоринам III-IV поколения, карбапенемам, фторхинолонам. Высокие показатели БЛА ликвора являются гарантом резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Ключевые слова: менингоэнцефалит, нейрохирургия, антибиотики, резистентность, бета-лактамазная активность, Биолактам.

  

BETA-LACTAMASE ACTIVITY LIQUOR AT ACINETOBACTER PURULENT MENINGOENCEPHALITIS 

K.M. KUBRAKOV, V.M. SEMENOV, I.A. KOVALEVA

Vitebsk state medical university

Vitebsk regional clinical hospital

The republic of Belarus

Objectives. Determine the role of Acinetobacter spp. in the development of purulent meningoencephalitis, assess the level of beta-lactamase activity (BLA) liquor and analyze its clinical significance in neurosurgical patients.

Methods. Learn positive bacteriological analyzes of cerebrospinal fluid obtained from 52 patients   neurosurgery department in 2010-2015 with purulent meningoencephalitis. Identification and sensitivity of microorganisms made test systems for microbiological analyzer ATB Expression. To assess the BLA liquor used test system "Biolaktam" ("Sivital" The Republic of Belarus).

Results. Of the 57 isolates 38,60% (95% CI: 25,56-51,63) was Gram-positive flora, 61.40% (95% CI: 48,37-74,44) – Gram-negative microorganisms. Gram-positive flora was represented by native Staphylococcus 21,05%, (95% CI: 10,14-31,97) and the family Streptococcaseae 17.54% (95% CI: 7,36-27,73). Gram-negative bacteria include: A. baumannii 36,84% (95% CI: 23,93-49,76), P. aeruginosa 12.28% (95% CI: 3,49-21,07), K. pneumonia 10 53% (95% CI: 2,53-18,74) and Cirtobacter 1,75%.

Median BLA liquor (n = 17) was equal to 41.82% (95% CI: 27,22-56,44); min 5,60%, max 78,29%. When A. baumannii (n = 8), the value of BLA liquor was 43.01% (95% CI: 17.63% -68.49%). Pathogen was resistant to 100% of the cephalosporin III-IV generation and imipenem, 83% of meropenem and amikacin, 66% to ofloxacin and ciprofloxacin, 50% levofloxacin to ampicillin/sulbactam 0% of cases.

Conclusions. In 61.40% of cases of purulent meningoencephalitis in late postoperative period is caused by Gram-negative pathogens. The leading causative agent of purulent meningoencephalitis is A. baumannii (36,84%). BLA liquor A. baumannii above the threshold value (20%) twice and is 43.01%. This pathogen exhibits high resistance to cephalosporins III-IV generation carbapenems, fluoroquinolones. High performance BLA liquors are the guarantors of the pathogen resistance to antibacterial drugs.

Keywords: meningoencephalitis, brain surgery, antibiotics, resistance, beta-lactamase activity, Biolaktam.

 

Введение

Одной из серьезных проблем медицины являются внутрибольничные инфекции [1, 2, 3, 4]. На страницах журналов этот вопрос довольно часто обсуждается в связи с возрастающими случаями осложнений после хирургических вмешательств в условиях стационара [3, 5, 6]. Посттравматические  и послеоперационные  гнойные менингоэнцефалиты (МЭ) являются одними из наиболее тяжелых осложнений [1, 3, 4, 7].

В настоящее время, несмотря на несколько возросшую этиологическую роль грамположительных микроорганизмов и грибов, как возбудителей различных нозокомиальных инфекций, все же штаммы грамотрицательных микроорганизмов с множественной резистентностью к антибактериальным препаратам представляют серьезную проблему в стационарах различных стран мира [2, 4, 8, 9]. Предрасполагающими факторами развития инфекции в отделениях интенсивной терапии являются тяжелые сопутствующие заболевания, длительная искусственная вентиляция легких, предшествующая антибактериальная терапия [1, 3, 10].

Наиболее актуальными возбудителями нозокомиальных инфекций (кроме ангиогенных и сепсиса) являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие грамотрицательные палочки (НГОП), к которым относятся P. aeruginosa и Acinetobacter spp. [4, 6, 8, 11].Указанные микроорганизмы поддерживают свою жизнеспособность в среде, содержащей антимикробные средства, посредством выработки бета-лактамаз, в том числе и металлобеталактамаз, активацией системы эффлюкса (активного выведения проникшего в клетку препарата), нарушением проницаемости клеточной мембраны [1, 12, 13]. То есть системы жизнеобеспечения микробов разнонаправлены, и дополняют друг друга, что резко увеличивает устойчивость всей клетки в целом.

Acinetobacter spp. обычно вызывает госпитальные инфекции у физически ослабленных и тяжелобольных иммуноскомпрометированных пациентов [5, 8]. К тому же, согласно данным литературы, в этиологической структуре послеоперационных гнойно-воспалительных процессов в нейрохирургии все больше возрастает значение штаммов именно Acinetobacterspp. с высоким уровнем и широким спектром приобретенной устойчивости к антибиотикам [4, 6, 8, 10]. Ассоциированные с этим микроорганизмом МЭ и абсцессы мозга встречаются почти исключительно при нейрохирургических вмешательствах и травмах спинного мозга [1].

МЭ может развиться остро или иметь постепенное начало. Изменения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при МЭ, вызванном Acinetobacterspp., не отличаются от соответствующих изменений при МЭ другой бактериальной этиологии и представлены плеоцитозом с преобладанием нейтрофилов, увеличением уровня белка, молочной кислоты и незначительным снижением уровня глюкозы [1].

Предполагаемыми факторами риска развития ацинетобактерного МЭ являются: тяжелое коматозное состояние пациента, как до операции, так и после, длительная ИВЛ, сопутствующая иммуносупрессия, наличие цереброспинальной фистулы, наружная вентрикулостомия, нерациональное использование антибактериальных препаратов в нейрохирургических и реанимационных отделениях [1, 9, 10, 11].

Аcinetobacter spp. является в настоящее время проблемным возбудителем нозокомиальных МЭ, поражающим преимущественно пациентов находящихся в тяжелом состоянии, адаптированным к обитанию в госпитальной среде и обладающим высокой резистентностью к большинству антимикробных препаратов [5, 10, 11].

Останавливаясь на проблеме резистентности к применяемым в стационарах антибактериальным препаратам, хочется заострить внимание на уровне их устойчивости к препаратам бета-лактамного ряда, которые в настоящее время первенствуют среди антибиотиков для лечения гнойно-воспалительных явлений в любых органах и систем человека [12, 13]. Однако ограничением применения препаратов этой группы является резистентность к ним микроорганизмов в результате синтеза бактериями бета-лактамаз – бактериальных ферментов, инактивирующих применяемые бета-лактамные антибиотики путем гидролиза одной из связей бета-лактамного кольца [12, 13].

В этой ситуации в процессе лечения наряду с детекцией возбудителя и его спектра устойчивости складывается необходимость определения уровня бета-лактамазной активности (БЛА) ликвора, как среды для жизнедеятельности микроорганизмов-возбудителей МЭ. Тест-система «БиоЛактам», предназначена для определения и количественной оценки уровня БЛА, что необходимо для решения вопроса о целесообразности применения бета-лактамных антибиотиков в лечении пациентов [12].

БЛА ликвора может быть измерена в автоматическом режиме с помощью ИФА-анализаторов и полученная информация дает возможность быстро и точно назначить режим рациональной антибиотикотерапии для конкретного клинического случая. К числу преимуществ тест-системы «БиоЛактам» относится небольшое время, необходимое для анализа (0,5-1 час) по сравнению с диско-диффузионным методом (от 24-72 часа), а также высокая воспроизводимость результатов [12].

Относительно высокая (более 20%) БЛА ЦСЖ соответствует (1,9-3,2 раза) вероятности неудачи стартовой эмпирической антибактериальной терапии МЭ, что выражается в необходимости замены первоначально назначенной схемы лечения на антибиотики резерва, включая бета-лактамные препараты (карбапенемы, цефалоспорины IV-го поколения) и антибиотики второй линии из других фармакологических групп [12, 13].

Таким образом, определение уровня БЛА ликвора может позволить отследить тенденции изменения профиля резитентности к применяемым препаратам, а также правильно  сделать выбор в сторону того или иного антибиотика для начала рациональной антибактериальной терапии, а в последующем, снизить вероятность развития осложнений, длительность лечения и его стоимость [12, 13].

Опираясь на вышеизложенное, можно утверждать, что в  сложившейся ситуации от правильности назначения эмпирической антибактериальной терапии напрямую зависит успех в лечении, а показания к назначению определенной комбинации препаратов, в свою очередь, опираются на точное установление возбудителя в максимально короткие сроки, а также выяснение спектра резистентности патогена к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам [14]. При этом результаты определения уровня БЛА ликвора позволят обоснованно назначать режим антибиотикотерапии МЭ, проводить своевременную коррекцию и прогнозировать ее эффективность.

 

Цель исследования

Установить роль Acinetobacterspp. в развитии гнойных менингоэнцефалитов, оценить уровень БЛА ликвора и провести анализ ее клинической значимости у нейрохирургических пациентов.

 

Материал и методы

В нейрохирургическом стационаре УЗ «Витебская областная клиническая больница» в 2010-2015 годах находились на лечении 52 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, опухолевыми новообразованиями головного мозга и острым нарушением мозгового кровообращения. Превалировали представители мужского пола – 45 (86,53%) человек. Медиана возраста мужчин составила 47 (39-55) лет, женщин (n=7) - 51 (43-59) год. Из 52 пациентов 43 (82%) были выполнены операции в связи с наличием острых и подострых субдуральных гематом, вдавленных переломов черепа, опухолей головного мозга и нетравматических внутримозговых кровоизлияний.

У всех пациентов (n=52)  на 4-6 сутки нахождения в стационаре были выявлены клинические признаки развития воспалительных изменений оболочек головного мозга, которые включали общеинфекционный, гипертензионно-гидроцефальный синдромы и симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек. В периферической крови отмечался лейкоцитоз – 13,4 (11,2-15,8) ?10⁹/ л, со сдвигом лейкоформулы влево: палочкоядерные нейтрофилы 9 (6-12) %, сегментоядерные нейтрофилы 76 (67-84) %, лимфоциты 11 (7-15) %, моноциты 4 (2-6) %, ускоренная СОЭ – 37,4 (23,8-51) мм/час. Температура тела пациентов была высокая – 38,9?С (37,8-40,1), наблюдалась умеренная тахикардия 100-120 уд./мин.

Для диагностики МЭ исследовали ЦСЖ. Ликвор забирался при проведении диагностических спинномозговых пункций с измерением давления и отправлялся в клиническую лабораторию на общий анализ. При анализе учитывались стандартные для этих исследований показатели: цвет и прозрачность жидкости, содержание глюкозы, белка, хлоридов, клеточный состав.

Ликворное давление было повышено до 200 (180-230) мм вод.ст. Цвет варьировал от желтоватого до зеленого, но в большинстве случаев белесого. Консистенция и его прозрачность были обусловлены повышением содержания белка и клеток. Содержание белка находилось в пределах 1,15 – 28,9 г/л. При микроскопии количество лейкоцитов часто не поддавалось подсчету, в среднем составляло 5655 в 1 мкл, при этом во всех 100% случаях преобладали нейтрофилы.

Бактериологический анализ ликвора проводили в Республиканском научно-практическом центре «Инфекция в хирургии» и бактериологической лаборатории УЗ «Витебская областная клиническая больница». Идентификация и оценка чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам выполнялась с помощью тест-систем на микробиологическом анализаторе АТВ Expression и методом стандартных бумажных дисков (Becton Dickinson (США)). Для определения чувствительности использовали стрипы фирмы «bioMerieux»: АTB STAPH – для стафилококков, АTB STREP – для стрептококков, АTB PSE – для псевдомонад.

Для оценки БЛА ликвора использовалась тест-система «Биолактам» (ООО «Сивитал», Республика Беларусь, регистрационный номер Мн-7.115570-1011), предназначенная для выявления и количественной оценки бета-лактамазной активности в биологических субстратах.

В основе функционирования тест-системы лежит хроматографическая методика, базирующаяся на изменении окраски синтетического антибиотика цефалоспоринового ряда (нитроцефина) при распаде его бета-лактамной связи. При этом происходит батохромный сдвиг в хромофорной системе молекулы, и окраска реакционной смеси меняется с желтой на красно-оранжевую. Максимум поглощения продукта реакции меняется с 390 нм на 486 нм, что и делает возможным спектрофотометрическую детекцию. Бета-лактамазная активность оценивается в % распада стандартного количества используемого цефалоспорина, вносимого в пробу.

Статистический анализ был проведен пакетом прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) с расчетом частоты признака, 95% доверительного интервала (95% ДИ), медианы и интерквартильного интервала Me (LQ-UQ).

 

Результаты

Этиологическая структура МЭ

У 52 человек  были выделены возбудители. Из 57 штаммов в 22 случаях была идентифицирована грамположительная флора, что составило 38,60% (95% ДИ: 25,56-51,63), в 35 случаях были выявлены грамотрицательные микроорганизмы – 61,40% (95% ДИ: 48,37-74,44).

Грамположительная флора была представлена 12 (21,05%, 95% ДИ: 10,14-31,97) штаммами представителями рода Staphylococcusи 10 изолятами - семейства Streptococcасеае (17,54%, 95% ДИ: 7,36-27,73).

Стафилококкивключали S. аureus - 5 штаммов (8,77%, 95% ДИ: 1,20-16,34)и 7 возбудителей S. epidermidis (12,28%,95% ДИ: 3,49-21,07).

Представители семейства Streptococcaceae: Str. haemolyticus– 2 штамма (3,51%), Str. рneumoniae – 3 штамма (5,26%), а также  5 изолятов (8,77%, 95% ДИ: 1,20-16,34) Str. faecalis.

Патогенами из группы грамнегативных бактерий являлись:представители семейства Enterobacteriaceae:6 штаммов K. pneumonia (10,53%, 95% ДИ: 2,53-18,74), 1 изолят Cirtobacter(1,75%) и НГОП– 28 изолятов (49,12%, 95% ДИ: 35,74-62,51). НГОПбылипредставлены возбудителями: A. baumannii– 21 штамм (36,84%, 95% ДИ:23,93-49,76) и 7 изолятов P. aeruginosa(12,28%, ДИ: 3,49-21,07). Спектр микробной флоры представлен  на рис. 1.

Рис. 1. Этиологическая структура гнойных менингоэнцефалитов

 

Бета-лактамазная активность ЦСЖ при гнойных МЭ

Оценка уровня БЛА ликвора выполнена 17 пациентам, минимальное значение составило 5,60%, максимальное – 78,29%, медиана БЛА  – 41,82%, 95% ДИ: 27,22-56,44.

При МЭ у пациентов с грамположительными возбудителями (n=7) уровень БЛА ликвора был 30,89%, 95% ДИ: 8,98%-52,81%, с грамотрицательными микроорганизмами (n=10) – 49,48%, 95% ДИ: 27,99%-70,97%. (рис 2.)

Следовательно, при грамотрицательных МЭ уровень БЛА ликвора более выраженный, чем при грамположительных возбудителях, что подтверждает способность грамотрицательных микроорганизмов вырабатывать бета-лактамазы [13].

Рис. 2.  БЛА ликвора в зависимости от строения клеточной стенки микроорганизма

В группе пациентов из 8 человек с подтвержденным МЭ A. baumannii значение БЛА ликвора составило 43,01%, 95% ДИ: 17,63%-68,49%. Уровень БЛА колебался в пределах от минимального выявленного уровня 5,60% до максимального – 77,26%. При этом активность выше 20% (пороговый уровень) отмечалась в 75% случаев МЭ.

По результатам 21 бактериологических посева пациентов с МЭ при A. baumanniiустановлен высокий уровень резистентности к бета-лактамным антибиотикам: цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим – 100%, цефепим – 86%, имипенем – 68%, меропенем – 59%. Резистентность к другим группам составила:амикацин – 60%, ципрофлоксацин – 52%, офлоксацин – 36%, левофлоксацин – 20%, ампициллин/сульбактам – 0%, цефоперазон/сульбактам – 0%. (рис. 3)

Рис. 3. Резистентность A. baumannii (n = 21) к антибактериальным препаратам 

При высоком уровне БЛА (выше 20%) резистентность к цефалоспоринам III-IV поколений (цефепиму, цефоперазону, цефтазидиму, цефтриаксону) была 100%, к меропенему – 83%, имипенему – 100%, амикацину – 83%, офлоксацину – 66% ципрофлоксацину – 66%, левофлоксацину – 50%. Возбудитель оказался  чувствительным только к ампициллин/сульбактаму в 100% случаев.

Устойчивость A. baumannii(n=6) к антибактериальным препаратам при высоких (>20%) показателях БЛА представлена на рисунке 4.

Таким образом, при уровне БЛА ликвора более 20% выделенные штаммыA. baumannii высокорезистентны к препаратам бета-лактамного ряда (цефалоспоринам III-IV поколения, карбапенемам) – наиболее часто применяемым в стационаре, при этом переходящий уровень 20% БЛА ликвора является гарантом неудачи стартовой эмпирической терапии этими препаратами, что необходимо учитывать при составлении схем рациональной антибактериальной терапии.

 

Обсуждение

Наличие гематоэнцефалического барьера затрудняет проникновение в центральную нервную систему не только  патогенных возбудителей, но и антибактериальных препаратов, что безусловно сказывается на результатах лечения пациентов с гнойным МЭ.

Рис. 4. Резистентность A. baumannii (n=6) к антибактериальным препаратам, при уровне БЛА >20%. 

Рациональная антибактериальная терапия МЭ строится на основе выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Мониторинг микробного пейзажа и резистентности основных групп возбудителей является также одним из важнейших аспектов оптимизации деэскалационного режима эмпирической антибактериальной терапии в нейрохирургической практики.

Полученные нами данные отражают общие тенденции развития гнойных МЭ у нейрохирургических пациентов, в этиологической структуре которых в позднем послеоперационном периоде 61,4% случаев приходится на грамотрицательных возбудителей. При этом в 49,12% случаев главную роль играют представители НГОП. Доминирующим возбудителем МЭ является A. baumannii, подтвержденная частота встречаемости  которого составляет 36,84%.

Регистрация биологической резистентности ликвора к бета-лактамным антибиотикам позволяет количественно оценивать ее уровень и выявить группу лиц с высокой (более 20%) БЛА. Замена таким пациентам бета-лактамных препаратов первой линии на препараты резерва приведут к снижению летальности и сокращению срока госпитального этапа лечения данной категории лиц.

Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для терапии вторичных грамотрицательных нозокомиальных МЭ у нейрохирургических пациентов являются ингибиторозащищенные аминопенициллины, фторхинолоны, карбапенемы и их комбинации.

 

Выводы

1. Причиной развития гнойных МЭ у нейрохирургических пациентов в позднем послеоперационном периоде в 61,40% случаев являются грамотрицательные возбудители.

2. Доминирующим возбудителем гнойных МЭ является A. baumannii, частота встречаемости которого составляет 36,84%. Патогенами из грамположительных микроорганизмов в 21,05% являются штаммы рода Staphylococcus, а в17,54% – семейства Streptococcасеае.

3. Медиана БЛА ликвора при гнойных МЭ составляет 41,82%, 95% ДИ: 27,22-56,44. При МЭ с грамположительными возбудителями БЛА ликвора 30,89%, 95% ДИ: 8,98%-52,81%, с грамотрицательными микроорганизмами – 49,48%, 95% ДИ: 27,99%-70,97%.

4. Уровень БЛА ликвора у пациентов  с A. baumannii  МЭ составляет 43,01%, 95% ДИ: 17,63%-68,49%. При этом активность выше порогового значения (20%) отмечалась в  75% случаев ацинетобактерных МЭ.

5. При высоком уровне БЛА (выше 20%) A. baumannii проявляет высокую резистентность к препаратам бета-лактамной группы - цефалоспоринам III-IV поколения и карбапенемам, фторхинолонам, что необходимо учитывать при назначении антибиотикотерапии.

6. Высокие показатели БЛА ликвора (выше 20%) являются гарантом значительной резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам.

 

Литература

1. Старченко А.А. Руководство по клинической нейрореаниматологии / под общей редакцией академика РАМН проф. В.А. Хилько. –  2-е изд. – М.: Бином, 2013. – 824 с.

2. De Bels D. et al. Empirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis. Acta Neurochirur. – 2002 Oct. – Vol.144, N10. – P. 989-95.

3. McClelland 3rd S., Hall W.A. Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures. Clin. Infect. Dis. 2007. – Vol. 45, N. 1. – Р. 55-59.

4. Кубраков К.М., Семенов В.М., Ковалева И.А., Зенькова С.К., Скворцова В.В. Антибиотикорезистенность основных возбудителей гнойных менингитов у нейрохирургических пациентов. Новости хирургии. 2013. – Т. 21, № 6. – С. 78-83.

5. Chang Chia-Jung. et al.  Influence of third-generation сephalosporin resistance on adult in-hospital mortality from post-neurosurgical bacterial meningitis. Microbiol. Immunol. Infect. 2010. – 43(4). – Р. 301-309.

6. Paramythiotou E., Karakitsos D., Aggelopoulou H., Sioutos P., Samonis G., Karabinis A. Post-surgical meningitis due to multiresistant Acinetobacter baumannii. Effective treatment with intravenous and/or intraventricular Сolistin and therapeutic dilemmas. Med Mal Infect. 2007. – N 37. – P. 124-5.

7. Kourbeti  I.S. et al. Infections in patients undergoing craniotomy: risk factors associated with post-craniotomy meningitis. Neurosurgery. 2015. – May;122(5). – Р. 1113-19.

8. Yang M., Hu Z., Hu F. Nosocomial meningitis caused by Acinetobacter baumannii: risk factors and their impact on patient outcomes and treatments. Future Microbiol. 2012. – N 7. – Р. 787-93.

9. Briggs S. Gram-negative bacillary meningitis after cranial surgery or trauma in adults. Scand. J. Infect. Dis. 2004. – Vol. 36, N 3. – P. 160-73.

10. Tuon F.F., Penteado-Filho S.R., Amarante D., Andrade M.A., Borba L.A. Mortality rate in patients with nosocomial Acinetobacter meningitis from a Brazilian hospital. Braz J Infect Dis. 2010. – №14(5). – Р. 437-40.   

11. Moosavian M., Shoja S., Nashibiet R. еt al. Post-neurosurgical meningitis due to Colistin heteroresistant Acinetobacter baumannii. Microbiol. 2014. Oct. – № 7(10). – Р. 175-181.

12. Семенов В.М., Жильцов И.В., Дмитраченко Т.И. и др. Выявление продукции бета-лактамаз бактериями при помощи тест-системы «БиоЛактам». Вестник ВГМУ. 2014. – Том 13, № 4. – С. 84-90.

13. Samaha-Kfoury J.N., Araj G.F. Recent developments in ?-lactamases and extended spectrum ?-lactamases. BMJ. 2003. – Vol.27. – P. 1209-13.

14. Tangden T., Enblad P., Ullberg M., Sjolin J. Neurosurgical gram-negative bacillary ventriculitis and meningitis: a retrospective study evaluating the efficacy of intraventricular gentamicin therapy in 31 consecutive cases. Clin. Infect. Dis. 2011. Jun. – № 52. – Р. 1310-16.

Сведения об авторах:

Кубраков К.М., к.м.н., доцент, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии УО «Витебский государственный медицинский университет».

Семенов В.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней УО «Витебский государственный медицинский университет».

Ковалева И.А., врач-интерн  УЗ «Витебская областная клиническая больница».

Адрес для корреспонденции

210023, Республика Беларусь, г. Витебск, пр. Фрунзе, д. 27, УО «Витебский государственный медицинский университет», кафедра неврологии и нейрохирургии, тел. раб.:+375 212 22-71-94, e-mail: к-кubrakov@yandex.ru,

Кубраков Константин Михайлович